ERECEPTA – SPZZOZ

FORMULARZ DO WYSTAWIANIA ERECEPT

Jeżeli jesteś naszym pacjentem wypełnij poniższy formularz

Imię i nazwisko (wymagane)
email (wymagane)

telefon (wymagane)

PESEL (wymagane)

Recepta Seniorska (wymagane) – czy lekarz ma wystawić receptę seniorską? TakNie
Uwaga: Recepty dla seniora przysługują po ukończeniu 75 roku życia!

Poradnia:

Nazwa leku nr 1:
Ilość sztuk leku nr 1:

Nazwa leku nr 2:
Ilość sztuk leku nr 2:

Nazwa leku nr 3:
Ilość sztuk leku nr 3:

Nazwa leku nr 4:
Ilość sztuk leku nr 4:

Nazwa leku nr 5:
Ilość sztuk leku nr 5:

Nazwa leku nr 6:
Ilość sztuk leku nr 6:

Nazwa leku nr 7:
Ilość sztuk leku nr 7:

Nazwa leku nr 8:
Ilość sztuk leku nr 8:

Nazwa leku nr 9:
Ilość sztuk leku nr 9:

Nazwa leku nr 10:
Ilość sztuk leku nr 10:

Akceptacja Oświadczam, że dane wpisane są poprawne.

Recepta zostanie wystawiona po uprzednim sprawdzeniu poprawności danych pacjenta i prowadzonej kuracji lekowej (ordynacji leków).
Po wystawieniu recepty skontaktujemy najszybciej jak się da.

Strona zabezpieczona certyfikatem SSL

Szyfrowanie danych – certyfikat SSL ochrania (szyfruje) przesyłanie poufnych informacji.